Das Zitat aus dem Zauberlehrling (J.W. von Goethe) passt in meinen Augen sehr gut zur aktuellen Entwicklung der präklinischen Notfallmedizin nach Umsetzung des neuen landesweiten Notarztindikationskatalogs in Baden-Württemberg.
Aber was hat das Bild damit zu tun? Ich frage mich, wer wird aktuell hängen gelassen? Die Notärzte? Die Notfallsanitäter? Die Patienten?
Aber Eins nach dem Anderen:
Angelehnt an den Notarztindikationskatalog (NAIK) der Bundesärztekammer wurde nun auch in Baden-Württemberg der Katalog angepasst und umgesetzt. Damit wurde der Tatsache Rechnung getragen, dass Jahr für Jahr die Einsatzzahlen des Rettungsdienstes steigen, jedoch verhältnismäßig die Notfallschwere abnimmt. Bei vielen Rettungsdiensteinsätzen ist tatsächlich kein Notarzt an der Einsatzstelle von Nöten. Es fällt vielerorts zudem nicht leicht, einen flächendeckenden Notarztdienst aufrecht zu erhalten. Das Berufsbild des Notfallsanitäters hat sich nun endlich etabliert und die erweiterten (heilkundlichen) Massnahmen wurden ebenfalls umgesetzt. So wurde für die Notfallsanitäter überfälligerweise eine Rechtssicherheit geschaffen. Sie sind nun befähigt Patienten auch eigenverantwortlich anhand anerkannter Algorithmen und Handlungsanweisungen zu behandeln. Die Behandlungsfreiheit auch abseits dieser Arbeitsanweisungen ist weiterhin nur den Ärzten vorbehalten. Der neue NAIK führt dazu, dass nun bei einer Vielzahl der Notfälle nur noch der Rettungswagen entsendet wird und der Notarzt nur noch bei Bedarf nachgezogen wird. Bei offensichtlicher Lebensbedrohung wird aber auch weiterhin primär der Notarzt mit entsandt.
Für den städtischen Bereich erscheint mir der neue NAIK absolut schlüssig und segensreich: Der RTW erreicht fast immer innerhalb der Hilfsfrist von nun 12 Minuten die Einsatzstelle und kann sich einen Überblick über den Patientenzustand verschaffen. Wird ein Notarzt benötigt ist dieser durch geringere Einsatzzahlen besser verfügbar und fast immer auch schnell beim Patienten und kann die bereits eingeleiteten Massnahmen noch modifizieren und optimieren. Auch der Transport in eine Klinik innerhalb der Stadt ist in der Regel kurz und so können viele Massnahmen/Therapien in die Klinik verlegt werden, ohne einen Nachteil für den Patienten zu befürchten. Die Notärzte stehen somit exklusiv für die Patienten zur Verfügung, die ihn auch wirklich benötigen. So weit so gut also.
Ich bin nun aber halt der klassische Vertreter der Landnotärzte und vertrete daher auch eine andere Sichtweise. Auch ich begrüße ausdrücklich die Stärkung der Notfallsanitäter, nicht weil ich vor ca. 20 Jahren schon als junger Rettungsassistent darunter gelitten habe Massnahmen zu beherrschen, aber sie nicht im Sinne des Patienten anwenden zu dürfen.
Auf dem Land sind die Zeiträume jedoch relevant anders bemessen wie in der Stadt, so dass deutlich schneller ein Nachteil für den Patienten entstehen kann. Der allein anfahrende RTW hat eine deutlich längere Eintreffest, manchmal auch ausserhalb der gesetzlichen Hilfsfrist, insbesondere wenn der eigentlich zuständige RTW einer Region anderweitig gebunden ist. Wird dann erst der Notarzt nachalarmiert, hat dieser dann ebenso eine oft verlängerte Anfahrtszeit. Auch die Transportzeit kann nicht selten um den Faktor 3-5 mal so lang sein wie in der Stadt. Durch diese verlängerte Prähospitalzeit entsteht auch mehr die Notwendigkeit einer erweiterten Diagnostik und auch Notfalltherapie im Vergleich zum städtischen Raum. Die Diagnostik hat Einfluss auf die Auswahl der richtigen Zielklinik, um eigentlich unnötige Sekundärverlegungen zu vermeiden. Es müssen häufiger invasive Massnahmen mit einem erhöhten Risikopotential ergriffen werden, die man eigentlich gern in die Klinik mit besseren Ressourcen verlagern würde. Die effektive und schnelle Behandlung eines Notfallpatienten im üblichen Zweierteam des RTW ist mühsam bis auch gefährlich (als kleines Beispiel sei der Transport eines Patienten durchs Treppenhaus inclusive Überwachungsmonitor und Sauerstoff genannt, keine Ausnahme sondern die Regel). Eine Unterstützung durch einen zweiten RTW oder KTW ist auf dem Land in der Regel nicht möglich. Zwar würde ich die Hilfe des Notarztes nicht auf die Tragehilfe reduzieren wollen, aber für mich ist und bleibt die Notfallmedizin eine absolute Teamsportart und man erreicht mit mind. vier Helfern sicher bei einem ernst zu nehmenden Notfall gemeinsam schneller, sicherer und effizienter das Ziel, so dass sich das Patientenrisiko minimiert und die Prähospitalzeit reduziert.
Der Notarzt soll nun ausschließlich dann ausrücken, wenn er auch definitiv gebraucht wird. Das klingt natürlich gut. Somit steigt auch bei insgesamt sinkenden Einsatzzahlen der Anteil schwerwiegender Einsätze mit der Notwendigkeit invasiver Massnahmen. Die sichere Beherrschung dieser Interventionen hat jedoch auch viel mit Erfahrung, Routine und Teamfähigkeit des Notarztes zu tun. Ich habe schon seit Beginn meiner notfallmedizinischen Tätigkeit vor knapp 30 Jahren (Sch... ich werde alt :-)) das Credo: "Jeder Einsatz macht mich besser!" Diesen Leitsatz habe ich oft schon angezweifelt und verflucht, jedoch hat er mich zu dem Notfallmediziner gemacht, der ich heute bin. Meine Einsatzerfahrung beruhigt mich auch in schwierigen Situationen. Was soll ich nun angehenden Notärzten empfehlen? Ihre Ausbildung bleibt kurz und stellt eigentlich nur eine Grundqualifikation dar, der Rest zum gestandenen Notfallmediziner kommt mit der Einsatzerfahrung. Schon jetzt haben wir für angehende Kollegen ein Problem die für die Anerkennung notwendigen Einsatzpraktika zu realisieren. 25 der 50 vorgeschriebenen Einsätze kann man mittlerweile als Simulation ableisten, aber auch die 25 "echten" Einsätze können an Standorten mit nun nur noch 1-2 Einsätzen pro Tag ein Problem darstellen. Wie soll der Notarzt seine Teammitglieder gut kennen, wenn er nur noch sporadisch mit ihnen ausrückt?
Aber was ist überhaupt ein guter Notarzteinsatz? Es wird hierzu häufig der sogenannte NACA-Score herangezogen und auch statistisch verwertet. Nun könnte man fordern, dass der Notarzt nur noch bei NACA >/= 4 (vermutete Lebensgefahr) zum Einsatz kommt, was formell auch Sinn macht. Wie ist es aber, wenn durch den Notarzt die Krankenhausvorstellung vermieden werden kann? Ist es dann ein schlechter Einsatz da der NACA-Score niedriger ist? Ich glaube es nicht, weil der Patient damit vermutlich zufriedener ist und die Fahrzeuge des Rettungsdienstes schneller wieder für weitere Einsätze bereitstehen als bei einer sagen wir mal 40 minütigen Fahrt in die nächste Klinik. Gerade für diese nicht lebensbedrohlichen sog "low code"-Einsätze stehen häufig keine hilfreichen Arbeitsanweisungen für die Notfallsanitäter zur Verfügung. Ich möchte damit ja nicht fordern, dass zu allen Einsätzen der Notarzt entsandt wird, aber vielleicht war der alte NAIK gerade im ländlichen Bereich gar nicht so schlecht. Auch wenn mich meine Kollegen in den Notaufnahmen nun spontan lynchen möchten, aber so mag man in der Stadt vielleicht als RTW-Besatzung in Betracht ziehen, den Patient schnell zur Sicherheit und juristischen Absicherung der Notfallsanitäter in der Klinik vor zu stellen. Auf dem Land hat diese "kurze" Vorstellung eine lange Bindung des Rettungsmittels durch den Kliniktransport zur Folge.
Was mir extrem wichtig ist nochmal zu betonen: Notfallmedizin ist eine Teamsportart, und nicht Notfallsanitäter gegen NA und umgekehrt. Das Team lebt von seiner Interprofessionalität, Routine und gegenseitiger Kenntnis sowie Vertrauen.
Und was in meinen Augen gar nicht geht ist die Tatsache, die Notfallsanitäter nach drei Jahren Ausbildung nun (wenn auch vielleicht nur gefühlt) in die gleiche Garantenpflicht zu drücken wie einen Arzt nach 6,5 Jahren Studium und Notarztausbildung. Bittet ein Notfallsanitäter um Hilfe, auch wenn der vorliegende Notfall in einer Handlungsanweisung abgebildet erscheint, so ist es für mich vielmehr ein Akt der Patientensicherheit und es gibt kein Recht diese Anforderung unreflektiert zu kritisieren. Ggf. kann man es ja nach dem Einsatz nochmal konstruktiv besprechen worin die empfundene Herausforderung dieses Einsatzes bestanden hat, aber es darf keine Hemmungen geben um Unterstützung zu bitten.
Ich möchte nicht wissen wie Gutachter die rechtliche Situation bewerten, wenn ein Notfallsanitäter mit einem instabilen oder zumindest gefährdeten Patienten eigenverantwortlich an mehreren einsatzbereiten Notärzten auf dem Weg in die Klinik vorbei fährt und der Patient währenddessen (vielleicht auch unvermeidbar) Schaden nimmt, ich glaube da ist es mit der Rechtssicherheit für die Notfallsanitäter nicht mehr weit hin, auch wenn im Rettungsdienstgesetz dieser Fall durch die eigenverantwortliche Behandlung (durch den NFS) bis zur Übernahme der ärztlichen Behandlung (in der Klinik) legitimiert ist.
Die Notärzte sollten sich die aktuelle Entwicklung aber auch eine Lehre sein lassen: Jahrzehntelang wurden die nichtärztlichen Kollegen oftmals nicht ernst genommen, und während die Notärzte nun die Dienstpläne zunehmend nicht mehr füllen konnten haben sich die Notfallsanitäter zunehmend professionalisiert und ihre Kompetenzen erweitert. Viele Notärzte nehmen leider das Fortbildungsgebot nicht ernst und entwickeln sich nicht weiter. Innovationen im Rettungsdienst werden oft nicht durch die Notfallsanitäter, sondern durch die Notärzte ausgebremst. Und da darf man sich nicht wundern, wenn die Weiterentwicklung dann an einem vorbei geht. Wir Notärzte sind dazu da erweiterte Kenntnisse und Fertigkeit, ob diagnostisch, therapeutisch oder auch organisatorisch an die Einsatzstelle zu bringen, und dieser Aufgabe müssen wir auch gerecht werden. Ansonsten sind wir tatsächlich ersetzbar.
Erstaunlich ist für mich anhaltend, wie unterschiedlich in den einzelnen Rettungsdienstbereichen eine eigentlich landeseinheitliche Regelung umgesetzt wird. Während es in der einen Region ein Rückgang der NA-Einsätze um 20% und eine Medikamentengabe durch NFS in 1% der Einsätze ist, ist es in anderen Bereichen -70% der NA-Einsätze und annähernd 100% bei den Medikamentengaben durch NFS. Klar sind einheitliche Regelungen hilfreich und es sollte kein lokales Geklüngel geben, aber eine Individualität im Sinne der anvertrauten Patienten ist notwendig. Der Patient hat nur eine Notrufnummer und kann sich die Hilfe nicht aussuchen. Es liegt an uns eine regional optimale Versorgung zu gewährleisten. Hierzu müssen Pragmatiker und Kenner die Bedürfnisse und Anforderungen regional analysieren und die allgemeinen Vorgaben dann an die lokalen Verhältnisse adaptieren.
Auch hier stehe ich zum Diskurs und Mitarbeit bereit. Denn meckern hat allein noch nie was gebracht. Man muss Missstände aufdecken, muss aber dann konstruktiv an einer Verbesserung arbeiten.
Und nochmal: Die NFS brauchen sich durch mich nicht angegriffen fühlen, im Gegenteil! Ich will sie vor Unheil bewahren. Bei vielen Einsätzen kann ich es tatsächlich nicht besser, aber gemeinsam SIND WIR BESSER. Die Ressourcen müssen ja zumeist nicht aus dem Boden stampfen, sondern es gibt sie bereits und brauchen nur genutzt werden.