Was für eine Freude!
Endlich endlich mal wieder eine Präsenzfortbildung. Ich muss ja zugeben, dass ich in den letzten zwei Jahren schon erkannt habe, dass man nicht für jede Veranstaltung durch die Gegend reisen muss, aber bei Events mit dem Fokus auf den kollegialen Austausch ist die Präsenz schon sehr wichtig. Für alle an der Luftrettung Interessierten hier nun mein persönlicher und somit subjektiver Veranstaltungsrückblick:
Bevor ich zu den Inhalten komme möchte ich PD Dr. Björn Hossfeld und seinen Helfern vom TRAUMATEAM ULM ganz herzlich für die super Veranstaltungsorganisation danken, da blieben keinerlei Wünsche offen. Björn moderierte auch gewohnt souverän und humorvoll durch den Tag. Natürlich stand dieses Symposium auch noch mal im Zeichen der Verabschiedung von Prof. Matthias Helm in seinen Ruhestand. Ich kann es mir wie viele Andere noch nicht vorstellen, dass diese Ikone der Notfallmedizin und Luftrettung nun die Bühne verlässt, aber ich wünsche ihm persönlich das Allerbeste! Ein weiterer ehrenwerter Anlass ist das 50jährige Jubiläum der Luftrettung in Ulm. Das Luftrettungszentrum Christoph 22 am Bundeswehrkrankenhaus war und ist ein weit bekanntes und respektiertes Aushängeschild der Luftrettung und zahlreiche Entwicklungen nahmen von hier ihren Ausgang.
Zu Beginn des Symposiums erfolgte gleich mal der Blick in die Zukunft:
Aaron Erd vom ADAC betitelte seinen Vortrag mit "Wieviel Hubschrauber braucht der Patient". Er meinte es zwar nicht so, aber dieser Satz beschäftigt mich übergeordnet schon sehr trotz aller Begeisterung für meine eigene Luftrettungsbegeisterung. Der Hubschrauber als extrem teures, aufwändiges und nicht gänzlich ungefährliches Rettungsmittel sollte ressourcenschonend immer dann zum Einsatz kommen, wenn der kritisch erkrankte oder verletzte Patient durch eine verkürzte Zugriffs- oder Prähospitalzeit bzw. durch spezielle Massnahmen davon profitiert. Aaron Erd bezog sich aber mit dieser Überschrift auf das Entwicklungsprojekt des ADAC zu Multikoptern (Volocopter). Hierbei wird geprüft, ob Kleinfluggeräte mit mehreren kleinen Rotoren ohne Turbinen und dafür mit elektrischem Antrieb bei bestimmten Einsatzlagen bzw. in v.a. ländlichen Gegenden Vorteile gegenüber den schweren und großen Hubschraubern haben könnten. Es gibt schon flugfähige Prototypen, allerdings ist ihre Nutzlast, Reisegeschwindigkeit und Reichweite noch zu gering. Ich muss sagen, nicht hat dieses innovative Konzept noch nicht gepackt, aber vielleicht bin ich auch schon zu alt und starrsinnig bzw. zu konservativ: Wir haben nun jahrzehntelang ein System etabliert, in dem ein ganzes Rettungsteam mit kompletter Ausrüstung schnellstmöglich zum Patienten kommt, ihn adäquat behandelt und schließlich situationsangepasst transportiert. Wenn es allein um einen schnellen Notarztzubringer zu einem RTW o.ä. vor Ort geht, welcher das gesamte Equipment der modernen Notfallrettung vorhält, dann kann ich mir einen Volocopter als hilfreiches Einsatzmittel vorstellen. Allerdings würden wir einen großen Rückschritt machen, wenn ich dann bewaffnet allein mit einem Notfallrucksack allein vor einem Patienten stehe und auf das weitere Material/Team warten muss.
Allerdings sollte ich nicht zu kritisch sondern vielmehr offen für neue Ideen sein. Hierzu fiel an diesem Tag ein klasse Zitat, welches ich vermutlich in diesem Blogbeitrag mehrfach bemühen will: "Man muss Innovationen zulassen/ausprobieren/leben, so lange ihre Intention ehrenwert ist." Erst dann kann man sie wirklich bewerten und kann dann entscheiden, ob man sie zur Regel macht oder eben wieder verwirft. Viele Massnahmen/Verfahren/Geräte, welche wir heute selbstverständlich verwenden, wurden zunächst belächelt für absurd gehalten.
Prof. Steven Sollid von der Norwegian Air Ambulance berichtete anschließend über den Bereich "Research & Developement" seiner Organisation. Mit extrem großen finanziellen, materiellen und personellen Aufwand wird hier Forschung, Technikentwicklung und Fortbildung betrieben. Man ist überzeugt, und ich teile diese Einschätzung, dass sich selbst diese hohen Investitionen durch eine Verbesserung der Versorgungsqualität schlußendlich auszahlt. Dieser Kraftakt ist jedoch nur durch das finanzielle Engagement der (nur) 5,3 Millionen Norweger möglich, denn der Bereich "Research & Developement" wird im Gegensatz zur eigentlichen Luftrettung nicht staatlich finanziert. Ich zolle der Norwegian Air Ambulance höchsten Respekt, denn von ihren Erkenntnissen profitieren natürlich alle Luftrettungssysteme.
Anschließend fuhr Prim. Dr. Marc Kaufmann aus Südtirol mit den Bemühungen zur Tagesrandzeitenerweiterung (vs. HEMS 24/7) fort. In Südtirol erfolgte die überwiegend alpin eingesetzte Luftrettung lange Zeit nur am Tage. Ein Nachtflug-HEMS ist in Italien zwar grundsätzlich möglich, jedoch nur unter strengen Auflagen (insbesondere 2 Piloten). In Südtirol wäre zudem insbesondere von 23-6 Uhr kein Hubschrauber ausgelastet aufgrund eines erfreulich niedrigen Einsatzaufkommens, eines flächendeckenden bodengebundenen Notarztdienstes sowie mehrere Kliniken in relativ kurzer Entfernung. Jedoch erkannte man schon vor ca 20 Jahren, dass es gerade zwischen Dämmerung und 23 Uhr sowie ab 6 Uhr bereits wieder einige Einsätze gäbe, bei der die Luftrettung von Vorteil ist. Daher entwickelte man ein Projekt zur Tagesrandzeiterweiterung, um auch diesen Bedarf zu decken. Hierfür wurden die Hubschrauber mit sehr starken Scheinwerfern ausgestattet, der (eine) Pilot trägt NVG und selbst der Arzt unterstützt durch den Blick durch ein Monokel-NVG. Wenn möglich wird zudem ein vorher definierter und kartographierter Landeplatz angeflogen, um die Sicherheit weiter zu erhöhen. Bei diesem Vortrag kommt die Stärke dieses Symposiums zum Tragen: Es sind Luftretter zugegen, für die es eine Selbstverständlichkeit ist auch nachts mit nur einem Piloten zu fliegen und dies ggf. auch bei widrigen Bedingungen. Andere Organisationen betreiben einen reinen Tagbetrieb von Sonnenauf- bis untergang. Hier entsteht dann schnell eine fruchtbare und respektvolle Diskussion zu den Vor- und Nachteilen der einzelnen Systeme und jeder kann von diesem Austausch profitieren.
Nach einer Kaffeepause folgte ein weiteres Highlight: Pro-/Con-Vorträge zur Clamshell-Thorakotomie mit anschließender Podiumsdiskussion der anwesenden Luftrettungsorganisationen.
Prof. Erik Popp aus Heidelberg vertrat (wie gewohnt ;-)) den Pro-Part mit einem Impulsvortrag. Er hob hierbei die positiven Erfahrungen beispielhaft bei der London Air Ambulance und auch an der Sektion Notfallmedizin der Uni Heidelberg mit seinem MIC hervor. In den (und nicht nur dort) ERC-Leitlinien wird die Thorakotomie bei traumatischen Herzstillständen mit penetrierender Thoraxverletzung empfohlen (bzw. es soll in Erwägung gezogen werden), sofern folgende Voraussetzungen vorliegen:
- Expertise (Kann man in Rahmen von Kursen erlernen, zwar hoch invasiv aber technisch nicht komplex)
- Equipment (Es ist eigentlich nur ein Skalpell sowie eine Schere zwingend, was also ubiquitär in der Notfallmedizin vorhanden ist, jedoch wären auch Erythrozytenkonzentrate zum Ausgleich der Hypovolämie sehr hilfreich)
- Environment (Es ist ein Team, eine sichere und ausreichend große Fläche sowie ein passendes Transportmittel notwendig)
- Elapsed Time (Empfohlen wird die Massnahme eigentlich nur bei einem beobachteten Kreislaufstillstand und somit kürzester Zeit bis zur Thorakotomie.
Da dieses selektive Patientengut ohne diese Massnahme eine Mortalität von 100% hat, hält Erik diese Massnahme von jedem Anwender für vertretbar, der sie sich zutraut. Die Häufigkeit einer chirurgischen Atemwegssicherung sei ähnlich wie die einer Thorakotomie, die Koniotomie würde jedoch niemand in Frage stellen, obwohl sie ebenso invasiv und technisch anspruchsvoller ist.
Prof. Wolfgang Voelckel vom ÖAMTC wies in seinem Contra-Part darauf hin, dass die hohen Thorakotomiezahlen in London nur daran liegen, dass ein kleines und hoch spezialisiertes Notarztteam in London für 11 Millionen Einwohner zuständig ist und der Anteil von Schuss- und Stichwunden bei den Traumen annähernd bei 50% liegt. In ganz Österreich wären hier nur mit etwa 30 potentiellen Patienten pro Jahr zu rechnen, hierfür lohne sich die Ausbildung aller Notärzte nicht, weil es eher ein "once in a lifetime event" ist. Zudem gäbe es kaum Kliniken, die dann einen solchen präklinisch unter widrigsten Bedingungen und mit hohen Kollateralschäden thorakotomierten Patienten dann adäquat weiter versorgen können. Nachdenklich machte mich übrigens seine Anekdote, dass ihn über die sozialen Medien das Video einer Thorakotomie auf der Strasse schneller erreichte als das Team wieder auf der Basis wieder zurück war.
In der Podiumsdiskussion wurde zwar kontrovers aber auch sehr respektvoll diskutiert, aber man konnte sich einigen, dass die Clamshell-Thorakotomie wohl keine flächendeckend verfügbare Routinemassnahme wird, die Anwender sollten bei erneut ehrenwerter Absicht nicht verurteilt werden, weil sie als Ultima ratio zu diesem invasiven Mittel gegriffen haben, da ansonsten die Mortalität auch bei 100% liegen würde.
Nach einer sonnigen Mittagspause mit Blick auf das Münster folgte eine Sitzung zum Atemwegsmanagement mit zwei "alten" Bekannten von mir, weshalb ich mich besonders auf diese Sitzung freute.
Dr. Urs Pietsch von der Air Zermatt bzw. REGA stellte das Konzept zur "In-Cabin-RSI", also der Intubation in der Hubschrauberkabine vor. Ich muss gestehen, dass ich bisher darunter eigentlich eher einen Zwischenfall im Flug als eine gewollte Strategie verstanden habe. Grundsätzlich erscheint eine Hubschrauberkabine kein guter Ort für die Inkubation zu sein: Der Platz ist extrem knapp und der Patient nicht voll zugänglich. Andererseits sind die Geräte recht gut angebracht und gut verfügbar, zudem kennen wir alle das Problem, dass der Tubus und/oder der venöse Zugang beim Beladen schon einmal disloziert ist. Grundsätzlich kommt diese Strategie aus der Bergrettung, und da macht es auch am meisten Sinn, denn dann ist man ohne RTW den Umgebungseinflüssen schutzlos ausgeliefert. Man sollte auch unterscheiden, ob man damit eine Intubation "en-route" mit Lärm und extrem wenig Platz meint (dafür mit Zeitvorteil bei der Prähospitalzeit) oder bei ggf. offener Kabinentür bei stehendem Rotor vor Ort. Schlußendlich ist es eine Strategie, die man sich mal für besondere Situationen überlegen sollte (denn ehrlich gesagt habe ich auch schon getönt: "wir gehen mit dem Patienten in den RTW zur Intubation und dann fliegen wir ihn in die Klinik"), allerdings setzt es wie alle notfallmedizinischen Prozeduren ein gutes Teamtraining voraus. Es ist sicherlich nichts, was man "einfach mal so" ausprobiert.
PD Dr. Jürgen Knapp vom Inselspital Bern folgte mit seinen Ausführungen zum Nutzen der Videolaryngoskopie. Diese Abfolge war auch in so fern geschickt gewählt, weil auch bei der "In-Cabin-RSI" das VL obligat zu verwenden ist. Die Datenlage ist klar: Es gibt keinen vernünftigen Grund einen Notfallpatienten nicht mit einem VL zu intubieren, denn sie ist schneller (oder mindestens nicht langsamer) und sicherer als die direkte Laryngoskopie. Einzige Voraussetzung, wie bei allen Massnahmen/Ausrüstungsgegenständen, ist eine gute Einweisung und regelmäßiges Training bzw. Anwendung. Insbesondere die Verwendung eines hyperangulierten Spatels bzw. eines Bougies will gelernt sein, erhöht dann aber relevant die Chance auf Bewältigung eines schwierigen Atemwegs. Erfreulicherweise sind ist flächendeckend VL im Notarztdienst verfügbar, was jedoch eher selten der Fall ist, ist dass dort die gleichen Geräte wie in der Klinik vorgehalten werden. Damit beraubt man sich der Möglichkeit eine hohe Routine in der Anwendung zu erwerben, denn zwischen den Herstellern und Modellen gibt es schon erstaunliche Detailunterschiede. Während in den Kliniken zumeist hochwertige Produkte mit Mehrwegbenutzung verwendet werden, finden in der Präklinik häufig scheinbar günstigere Produkte mit Einwegartikeln ihre Verwendung.
Die nächste Sitzung stand unter der Überschrift "Gerinnung- und Blutprodukte in der Luftrettung", ein ähnlich kontrovers diskutiertes Thema wie die Thorakotomie.
Zunächst stellte Dr. Heiko Lier aus Köln sich mit der Frage auseinander, ob Blut- und Gerinnunsprodukte ein Standard in der Luftrettung darstellen sollten. Dies ist zum Einen davon abhängig an welches Produkt man dabei denkt (zumeist wird hier in abnehmender Häufigkeit von Tranexamsäure, Fibrinogen, PPSB, EK, FFP/lyophilisiertes Plasma oder Vollblut gesprochen), weil davon unterschiedliche gesetzliche und logistische Anforderungen abhängig sind. Andererseits unterscheiden sich die Luftrettungsmittel erheblich in ihrer Einsatzfrequenz und im Einsatzspektrum sowie der in kürzerer Zeit anffliegbaren Krankenhäuser. So kann es an ausgewählten Standorten und in speziellen (seltenen) Einsatzsituationen hilfreich sein. Grundsätzliche Aussagen oder Forderungen lassen sich hier nicht formulieren.
Mit der Vorhersage der Transfusionswahrscheinlichkeit bei Traumapatienten befasste sich anschließend Dr. Ingeborg Bretschneider vom Bundeswehrkrankenhaus Ulm. Hiervon ist ja schlußendlich abhängig, ob, wann und wieviel transfundiert wird. Dies kann man wohl im Einzelfall nur individuell entscheiden, hier hilft jedoch immens die Kenntnis der aktuellen Datenlage sowie eine jahrelange klinische Erfahrung. Am Christoph 22 in Ulm werden EK vorgehalten, kommen aber nur in seltenen Fällen, dann aber potentiell lebensrettend, zum Einsatz.
Den Abschluss dieser Session machte Frau Dr. Veronika Weichert vom Christoph 9, die von den gemachten Erfahrungen mit Blut auf dem RTH berichtete. Sie beleuchtete auch nochmal die hohen logistischen und organisatorischen Anforderungen an die Vorhaltung von EKs im RTH. Persönlich interessant fand ich nebenbei auch den vorgestellte kleinen Infusionswärmer.
Den Abschluss der Veranstaltung bildete eine Session zum Stellenwert der Windenrettung.
Cpt. Otto vom ADAC berichtete zunächst eindrücklich und berührend von seinen Einsatzerfahrungen bei der Hochwasserkatastrophe im Ahrtal. Seine Schilderungen ließen keinen Zuhörer kalt.
Anschließend berichtete Prof. Matthias Straub vom Windenprojekt des Straubinger ADAC RTH. Auch wenn es sich hier nicht um alpines Terrain handelt, wo der Hubschrauber oftmals das einzigste Rettungsmittel mit zeitnaher Zugriffsmöglichkeit zum Patienten ist konnte auch im Bayrischen Wald und somit im Mittelgebirge gezeigt werden, dass dadurch die Versorgungsqualität verbesserst und sogar mitunter Ressourcen geschont werden können. Somit decken sich wie ich weiß die Erfahrungen auch mit denen des Christoph 54 in Freiburg und somit im Schwarzwald. Sowohl im Bayrischen Wald wie im Schwarzwald kooperieren die dreiköpfigen Besatzungen bei Einsätzen mit der Bergwacht. Dies wird insbesondere deswegen selbst bei einfachem Gelände notwendig, weil der HEMS TC dann zum Hoist Operator wird und somit dem Notarzt nicht mehr unterstützen kann.
Passend dazu beschäftigte sich abschließend Dr. S. Rauch aus Südtirol mit der Frage, ob bei der Windenrettung der Arzt zum Patienten muss oder nicht. Oftmals ist dies von der Beschaffenheit der Einsatzstelle abhängig. In der Felswand wären eh keine notfallmedizinischen Massnahmen möglich und für die Rettung bedarf es exzellenter alpinistischer Fertigkeiten. Auch in der Statistik zeigt sich, dass in der Mehrzahl der Windeneinsätze (egal an welchem Standort) nur selten differenzierte notfallmedizinische Massnahmen direkt am Unfallort notwendig werden. Daher kann die Eingangsfrage grundsätzlich zumeist verneint werden, jedoch sollte man sich bei Einsatzlagen, bei denen die notärztliche Kompetenz direkt am Patienten gebraucht wird sich nicht dieser Option berauben. Daher sollten schon auch alle Ärzte entsprechend geschult sein (Winde an sich, Verhalten im ausgesetzten Gelände, Strategien der "Outdoor"-Rettung,...)
Während drinnen die Teilnehmer die interessante Veranstaltung verfolgten hatte die Ulmer Bevölkerung passend zum 50jährigen Luftrettungsjubiläum in Ulm direkt vor dem Münster die Gelegenheit eine ausgestellte "echte" H145 zu besichtigen und sich über die notfallmedizinische Arbeit des ADAC und der Bundeswehr zu informieren.
Ankündigung:
Die Messe AirMed ist in Salzburg 28.-30.06.2022
Die 7. Mitteleuropäische Luftrettungstagung ist in Bozen (Südtirol) am 22.10.2022
