Auch mein zweiter Tag auf dem DAC 2018 ist natürlich sehr notfallmedizinisch geprägt.
Begonnen hat mein Tag mit der Sitzung "Rettungskette 2.0 - Wie sieht ein optimales Konzept beim plötzlichen Herztod aus?". Zunächst berichtete Prof. Böttiger aus Köln unter der Überschrift "Schülerreanimation, Telefonreanimation, Anleitung via Smartphone. Community saves lives!" über die vielfältigen Aktivitäten und Kampagnen zur Erhöhung der Laienreanimationsrate. Prof. Böttiger engagiert sich auf vielfältige Weise über seine zahlreichen Mandate bei GRC, ERC, DGAI,...usw. für die ersten Kettenglieder der Rettungskette. Besonders hervorzuheben ist die Telefonreanimation: Sinngemäßes Zitat Prof. Böttiger "Die NNT der Telefonreanimation ist 7, jedoch beteiligen sich nur ca. 30% der Leitstellen an der Telefonreanimation, dies kommt einer unterlassenen Hilfeleistung gleich". Vielversprechend klingt das Projekt "Emergency Eye", bei der über eine App die Leitstelle sowohl den Standort des Anrufers ermitteln kann, als auch über die Kamera weitere Informationen zur Lage vor Ort an die Leitstelle übertragen werden kann. So hat der Leitstellendisponent auch die Möglichkeit wirklich korrigierend und unterstützend auf die Basisreanimation ein zu wirken. Weiter ging Prof. Böttiger auf die Aktionen "kids saves lives" mit Implementierung des Reanimationstrainings in den Schullehrplan ein sowie übergreifend über das "Nationale Aktionsbündnis Wiederbelebung". Für mich persönlich waren zwar keine Neuigkeiten bei dem Vortrag dabei, aber er hat mich erneut motiviert mich in diesem Bereich nach Kräften zu engagieren und mir wieder erinnernd vor Augen geführt, dass das Überleben des Patienten genau in dieser Phase der Laienreanimation/Basisreanimation bestimmt wird. Wir sollten nicht nur in unseren Spezialeinheiten an Nuancen der erweiterten Reanimationsmassnahmen feilen, sondern vielmehr "auf die Strasse gehen" und die Thematik und die Fertigkeiten bekannt machen und Trainings fördern. Anschließend übernahm Prof. Michael Müller aus meiner Heimat Freiburg das Mikrofon und berichtete zu "Professionelle Ersthelfer nach weniger als 5min beim Patienten: Ist das die Lösung?". Hierbei ging er zunächst kritisch auf die Telefonreanimation ein, da sie Limitationen hat: Sie braucht Zeit und wird nicht selten nicht angenommen/abgelehnt oder qualitativ schlecht durchgeführt. Daher spricht sich Prof. Müller für weitere App-basierte Hilfsmittel aus. Mittels App und einem Sensorpflaster können Drucktiefe und die Frequenz der Thoraxkompressionen erfasst und in Echtzeit korrigiert werden. Ein weiterer wichtiger Ansatz ist die Implementierung von Ersthelfer-Alarmierungssystemen, wobei erfasste und geschulte Ersthelfer in unmittelbarer Nähe zum Notfallort gezielt alarmiert und mit verschiedenen Aufgaben (BLS, Zubringer eines AED sowie Einweisung des Rettungsdienstes) versehen werden. Durch eine Anbindung an das Einsatzleitsystem kann die Leitstelle auch einfach nachvollziehen, welche Ersthelfer bereits vor Ort sind. Hingegen ist die frühere Begeisterung für die flächendeckende Vorhaltung von öffentlich verfügbaren AEDs gewichen, weil es nicht selten die Ersthelfer von der frühen und adäquaten Herzdruckmassage abhält und die Gerätesoftware auch oft die "hands-off-time" relevant verlängert. Grundsätzlich sind AED nicht schlecht und können bei VF/pVT absolut lebensrettend sein, haben aber auch ihre Gefahren, da sie eben mitunter die Qualität des BLS relevant senken. Anschließend knüpfte Bernhard Gliwitzky mit seinen Ausführungen zu "Notfallsanitäter, Notarzt & Co. Beste Ausbildung(Training) für bestes Überleben" an. Dabei geht er auf ein weiteres Kettenglied, den professionellen Rettungsdienst mit erweiterten Reanimationsmassnahmen (ALS), ein. Die Ausbildung sowie das Training ist nicht nur allein auf die Fertigkeiten und das Fachwissen zur Reanimation aus zu richten, sondern auch und v.a. auf die Human Factors sowie die Non-technical Skills - damit rennt er bei mir natürlich offene Türen ein. Diese Hilfestellungen verbessern nachgewiesenermaßen die Qualität und somit die Erfolgswahrscheinlichkeit der Reanimation. Aufgrund dieser hohen Bedeutung wurden diese Themen mittlerweile in die bereits etablierten ERC-Kurskonzepte integriert. Doch besucht aktuell nur ein kleiner Teil der professionellen Mitarbeiter in der Akutmedizin einen solchen standardisierten Kurs (ILS, besser ALS) und wenn dann zumeist nur einmalig ohne jegliche Wiederholung (Refresher-Kurs oder erneuter Kursbesuch). Hier herrscht also noch erheblicher Nachbesserungsbedarf, viele unserer europäischen Nachbarn machen es uns durch bessere Verbindlichkeiten vor. Den Abschluss dieser Sitzung gestaltete PD Georg Trummer aus der Herzchirurgie des Universität-Herzzentrum Freiburg mit dem Thema "Präklinische kontrollierte Reperfusion mittels ECMO: Ist das die Zukunft?". PD Trummer berichtete hierzu über seine vielversprechende Arbeit in der Entwicklung eines deutlich um eine kontrollierte Reperfusion erweiterten ECLS-Systems. Die Ergebnisse der tierexperimentellen Studien sind absolut beeindruckend, auch erste positive Ergebnisse am Menschen gibt es schon. Wichtige Entwicklungsschritte sind die Zulassung des CARL, die professionelle Anwenderschulung sowie auch die (ethische) Diskussion über die Indikation dieser Technik, noch ehe CARL tatsächlich auch "auf die Strasse geht". Ich bin sehr neugierig und gespannt, wie dieses Projekt wohl die nächsten Jahre weitergeht und welche Verbreitung die Technologie findet.
Mein nächster Programmpunkt war die Sitzung des DGAI-Arbeitskreises Notfallmedizin. Die Arbeitsgruppenleitung Prof. Gräsner (Kiel), Prof. Wurmb (Würzburg) und PD Bernhard (Düsseldorf) versuchten nach Kräften gute Miene zum bösen Spiel zu machen, weil nur unwesentlich mehr Teilnehmer als Referenten zu Beginn im Raum waren. Dabei gehört ja der AK Notfallmedizin zu den mitgliederstärksten Arbeitskreisen und die AK-Leitung ist sehr bemüht und engagiert. So will man u.a. nun einen Newsletter über die AK-Arbeit ins Leben rufen, was auch die Transparenz des AK steigern soll und wird. Die Anästhesie stellt die meisten Notärzte in Deutschland und beteiligt sich in so vielen Notaufnahmen - wenn wir nicht wollen, dass uns andere Fachgesellschaften diesen Rang ablaufen, müssen wir auch gemeinsam etwas dafür tun. Man braucht sich sonst nicht wundern wenn es vorkommt, dass im Entwurf für die Musterweiterbildung zur ZB Notfallmedizin plötzlich drinsteht, dass man als Anästhesist eigentlich kein Notarzt mehr werden kann und stattdessen eine mindestens 6 monatige Tätigkeit in einer Notaufnahme gefordert werden (was von der Idee her nicht schlecht ist, aber es würde zum Erliegen der NA-Ausbildung und in vielen Notaufnahmen auch zu einem Personalinfarkt führen). Fast hätten wir Anästhesisten diesen Vorstoss anderer Fachgesellschaften verschlafen.... ich möchte es mir gar nicht ausmalen. Ich möchte ja nicht einmal sagen, dass nur Anästhesisten NA sein sollten, aber auf jeden Fall müssen sie es sein dürfen! Wenn wir Anästhesisten weiterhin einen Führungsanspruch in der deutschen präklinischen Notfallmedizin haben wollen, dann müssen wir ihn auch durch eine engagierte Vorreiterrolle verteidigen. Nicht, in dem wir die anderen Fächer schlecht machen, sondern in dem wir besonders engagiert und motiviert dieses Tätigkeitsfeld voran treiben. Und hierzu bedarf es eines starken DGAI AK-Notfallmedizin und noch viel mehr vieler engagierter Mitglieder, die für die Sache, nämlich der Verbesserung der präklinischen Patientenversorgung (und nur darum geht es!) eintreten. Es kann nicht angehen, dass tausende Kollegen aus der Anästhesie diesen Job machen wollen, aber nur ein winziges Grüppchen sich um die Weiterentwicklung kümmert. Liebe Kollegen, zeigt Flagge und bringt Euch nach Kräften ein!
Als Nächstes besuchte ich dann die Sitzung "Qualitätssicherung in der Notfallmedizin: Die zentrale Bedeutung von Registern". Wobei ich ja gestehen muss, dass ich eine recht ausgeprägte Allergie gegenüber QM habe, so lange es nur dazu dient weißes Papier mit SOPs und anderen Handlungsanweisungen zu bedrucken, die oft nicht der Verbesserung der Patientenversorgung dient. Hier verhält es sich aber anders, denn die Arbeit und Erkenntnisse aus den vorgestellten Registern gehen weit über das klassische QM hinaus und haben unmittelbare Auswirkungen auf die Patientenversorgung. Ohne Register können wir uns nur unserer eigenen Erfahrungen bedienen, was aber natürlich nicht der normalen Häufigkeitsverteilung entspricht. Leite ich mir von meinen Erfahrungen dann Handlungskompetenzen ab, würde ich also sehr wahrscheinlich mit meinem Ressourceneinsatz ganz schön daneben liegen. Zunächst erläuterte Prof. Lefering aus Köln die Arbeit des "Vorzeigeregisters" unter der Federführung der DGU, dem deutschen "Traumaregister" . Seit 25 Jahren besteht es, erfuhr aber insbesondere in den letzten Jahren v.a. durch die flächendeckende Implementierung der Traumazentren einen immensen Aufschwung. Mit Hilfe dieser vielen Daten kann ein zuverlässiges Bild über die deutsche Traumaversorgung erstellt werden. Welche Mechanismen kommen wo/wann/wie und aus welchem Grund vor? Welche Verletzungsarten kommen dabei vor und wie hoch ist die Mortalität? Unglaublich viele Rückschlüsse zur Traumversorgung lassen sich ziehen und müssen nun in die Versorgungsstrukturen sowie die Aus- und Fortbildung übertragen werden. Daher wird vermutlich auch die nächsten 25 Jahre die Arbeit nicht ausgehen. Prof. Gräsner aus Kiel stellte dann das "Reanimationsregister" vor. Auch hier ließ sich durch viel persönliches Engagement der Beteiligten in den letzten Jahren ein valides Bild erzielen. Angefangen von epidemiologischen Daten über die einzelnen Entitäten und Ursachen einer Reanimationssituation bis hin zur Erfassung der ergriffenen Massnahmen und dem damit verbundenen Outcome. Diese Datenfülle dient nicht nur als politisches Diskussionsargument, sondern haben auch schon erheblichen Einfluss auf die einschlägigen Reanimationsleitlinien genommen. PD Kulla aus dem BWK Ulm übernahm dann mit seinen Ausführungen zum "Notaufnahmeregister". Ich muss gestehen, dass ich zunächst skeptisch war und meine Zeit brauchte den Sinn hinter dieser Erhebung zu verstehen, umso mehr war ich dann aber danach davon überzeugt. Bei diesem Register geht es eigentlich nicht um ein Benchmarking verschiedener Notaufnahmen, sondern vielmehr darum die Arbeit der eigenen Notaufnahme angemessen und praxisrelevant zu erfassen. Diese Erhebung ist essentiell für die Ressourcenplanung im Haus. Unglaublich schwer wird diese Arbeit aber dadurch gemacht, dass in der Notaufnahme mit dem Gemenge aus Diagnosen, Arbeitshypothesen und Leitsymptomen kaum eine Vergleichbarkeit hergestellt werden kann. Ich hoffe sehr, dass solche Notaufnahmeregister weiteren Aufschwung erfahren und die Erkenntnisse daraus konsequent umgesetzt werden. Den Abschluss dieser Sitzung gestaltete PD Buschmann aus der Berliner Rechtsmedizin mit seinen Ausführungen zum "Rechtsmedizinregister". Er warnte davor, wie es so oft üblich ist, alte Zahlen unreflektiert und ohne Quelle abzuschreiben, so wird die Zahl der Schwerverletzten in Deutschland mit einem ISS >16 viel zu hoch angegeben, tatsächlich sind es "nur" 18.000 pro Jahr in Deutschland mit sinkender Tendenz. Allerdings muss man bei der weiteren Versorgungsplanung aber auch die aktuell zunehmende Terrorgefahr mit einbeziehen. Die bereits präklinisch verstorbenen Traumapatienten gehen nicht ins Traumaregister ein, so dass dabei die Mortalität unterschätzt wird. Allerdings nützt es nichts einfach die Obduktionszahlen zur Mortalitätsrate des Traumaregisters hinzu zu zählen, weil längst nicht alle Traumatoten obduziert werden (in Berlin beispielsweise nur 60%, in vielen Regionen noch weniger). Daher erscheint es hier auch zielführend zu sein die Statistiken der Staatsanwaltschaften zu berücksichtigen (Anzahl, Unfall/Suizid/Fremdtötung, Mechanismus etc.). Über Alles liegt die Letalität beim Polytrauma demnach bei 25%, viele dieser Patienten erreichen gar nicht mehr lebend die Klinik. Im Rahmen einer Berliner Erhebung wurde festgestellt, dass 85% der Todesfälle unvermeidbar, 9,8% potentiell vermeidbar und erschreckende 5,3% absolut durch adäquate notfallmedizinische Massnahmen vermeidbar gewesen wären. Dies ist aber mehr oder minder nur eine Stichprobe (nur monozentrisch über ein Jahr). Hier könnte ein Rechtsmedizinregister helfen verlässlichere Daten mit unmittelbarer Konsequenz für die notfallmedizinische Aus- und Weiterbildung zu generieren. Allerdings sind viele rechtsmedizinische Institute diesem Register gegenüber nicht sonderlich aufgeschlossen, weil es dort eine Zusatzarbeit darstellt und Nutznießer eher nur die Notfallmediziner sind. Es bleibt zu hoffen, dass Herrn Buschmann und seinen Mitstreitern nicht die Motivation und der Enthusiasmus ausgeht und das Rechtsmedizinregister doch noch Verbreitung erfährt und somit Leben erfüllt wird. In meinen Augen wäre dies eine große Bereicherung für die Notfallmedizin!
Weiter ging es dann für mich mit der Sitzung "Der kritisch kranke Patient in der Notaufnahme". Zunächst referierte Dr. Pelz aus Leipzig zum Thema "Koma unklarer Genese". Die akute Bewusstseinsstörung in der Notfallmedizin ist ja ein unglaubliches Chamäleon. Auf der einen Seite erscheint es mir oftmals auch nicht zielführend unmittelbar mit viel Energie nach der dahinterliegende Pathologie zu suchen, so lange diese diagnostischen Schritte die Initialtherapie bzw. Stabilisierung nach ABCDE verzögern würden. Ich glaube wir müssen es akzeptieren und aushalten können, dass man zunächst nur mit dem Leitsymptom arbeiten kann und muss. Allerdings sehe ich auch bei mir selbst einen Nachholbedarf was die strukturierte kurze neurologische Erfassung vor Massnahmenbeginn (insbesondere Sedierung, Intubation etc.) angeht. Dabei kommt dem Rettung-/Notarztdienst hier eine wichtige Funktion in der Ursachensuche durch Hinweise vor Ort, der Anamnese und dem initialen Patientenstatus zu. Wir sollten uns ein fundiertes neurologisches Vokabular und reproduzierbare Testverfahren aneignen, um bei der Informationsweitergabe in der Klinik nachvollziehbare Aussagen treffen zu können. Es folgte dann Dr. Kumle aus der der ZNA in Villingen-Schwenningen zur "kritischen respiratorischen Insuffizienz". Hierbei nahm er Bezug auf die recht neue S3-Leitlinie "Invasive Beatmung und Einsatz extrakorporaler Verfahren bei akuter respiratorischer Insuffizienz". Für mich waren da zwar keine Neuigkeiten dabei, aber ich wurde mir der Verantwortung der Anästhesisten in einer ZNA bewußt ihre Kernkompetenz der Atemwegssicherung und noch viel mehr der Beatmungstherapie gewinnbringend ein zu bringen. Nicht selten wird die Beatmung in der Notaufnahme noch vernachlässigt, wobei ja eigentlich bereits mit Beginn der Beatmungstherapie diese adäquat sein sollte mit dem Ziel einer möglichst baldigen Deeskalation. Ebenso sollte man sich immer vor Augen halten, dass Dyspnoe kein Mißempfinden ist, sondern das Leitsymptom mit der vergleichsweise höchsten Mortalität (viel höher als Brustschmerz oder Vigilanzminderung) ist und die Patienten überproportional häufig auf eine Intensivstation übernommen werden müssen. Als dritter Redner trat Herr PD Zimmermann aus Regensburg an das Pult und referierte zu "Schock nach Reanimation". Diese klinische Konstellation ist häufig und geht mit einer sehr hohen Mortalität einher. Die konservativen Massnahmen beruhen hauptsächlich auf der adäquaten Gabe von Volumen, Katecholaminen sowie dem Ausgleich des Säure-Basen-Haushalts und der Elektrolyte. Besteht der Schock daraufhin weiter und ergeben sich keine unmittelbar kausalen Therapieoptionen, so verbleibt eigentlich nur die mechanische Unterstützung der Herzkreislauffunktion. An welcher Klinik bzw. in welcher Region welches Verfahren wann/wie/wo angewendet wird hängt hier absolut von den lokalen Ressourcen ab. In Regensburg wird dieses Verfahren auch bereits prähospital im Sinne eines ECLS angewendet. Wie immer bei den maximal-invasiven Massnahmen ist auch hier eine achtsame und bedachte Indikationsstellung notwendig.
Den Tagesabschluss stellte für mich die DGAI-Mitgliederversammlung dar. Auch für mich ist dieses berufspolitische Event auch keine Sternstunde, aber es gehört für mich als Mitglied der Fachgesellschaft dazu teil zu nehmen um möglichst viel von der Arbeit der Gesellschaft und den Meinungen der Stakeholder zu erfahren. Sicher sind in der DGAI-Leitung im erweiterten Sinne die universitären Vertreter überrepräsentiert. Wenn ich mir die Beteiligung an der Sitzung ansehe braucht dies aber auch nicht zu verwundern. Hier ist eine viel stärkere Mitwirkung der nicht-universitären Kollegen zu fordern, denn zahlenmäßig wird der Großteil der Anästhesien ja außerhalb der Universitätsmauern gemacht. Hier geht es mir auch nicht um "gegen" die Uni, sondern um ein ehrliches Bild unseres Fachgebiets und ich sehe da v.a. meine außeruniversitären Kollegen in der Pflicht. Ebenso ist es traurig, wenn der Vertreter der Weiterbildungsassistenten im DGAI-Vorstand von den zwei weiteren anwesenden Nicht-FÄ gewählt werden muss. Man kann doch als Assistent nicht verlangen, dass sich die DGAI für einen im Weiterbildungsprozess einsetzt, wenn man sich nicht an der Arbeit der Fachgesellschaft beteiligt. So lässt sich keine starke Lobby für die "Jugend" erreichen. Sehr ähnlich verhält es sich übrigens mit der Gruppe der außerordentlichen Mitglieder der DGAI. Ich sehe die Fachgesellschaftsarbeit auch nicht unkritisch und suche den kritischen Diskurs, aber zur Meinungsbildung gehört eben die Beteiligung dazu. Also liebe Kollegen, seid nicht sauer auf mich aufgrund meiner Kritik, sondern packt es an, davor ist kein Meckern zulässig ;-)
Ach so, wenn wir schon bei Kritik sind: Ich finde es sehr schade und traurig, dass es dieses Jahr keine Sitzung der Kommission "Lehre und Simulation" gibt bzw. kein Grund hierfür kommuniziert wurde. Zwar war hier auch zumeist nur ein kleiner Kreis beisammen, aber immerhin sind genau diese Teilnehmer sehr motiviert aktiv und konstruktiv sich in diesem Bereich zu engagieren. Bei der hohen Bedeutung dieses Bereichs kann ich nur sehr hoffen, dass sehr rasch diese Kommissionsarbeit wiederbelebt wird und ich biete mich hierzu auch gerne freiwillig an. Und dies obwohl ich aktuell nicht an einer Uniklinik tätig bin, denn ein großer Teil der anästhesiologischen Lehre findet durch Famulaturen und PJ sowie dem Staatsexamen M3 außeruniversitär statt. Auch werden dort in unterschiedlicher Ausprägung viele Simulatortrainings angeboten und wir sollten rasch beginnen einheitliche Standards hierfür zu erarbeiten, was längst nicht nur etwas mit dem Klinikträger zu tun hat.
So, Endspurt, morgen steht der dritte Tag des DAC 2018 an und ich freue mich schon jetzt auf weitere Impulse!
